도 로 사 용 승 락 서

토지의 표시

위 치	지 목	지 적	사용승락면적	소유자
창녕군			㎡

상기 표시의 부지는 본인의 소유인바 상기표시의 부지를 도로로 사용함에 있어

본인은 하등의 이의가 없이 도로사용을 승낙하므로 도로사용 승락서를 제출합니다.

2012년    월    일

첨부 : 동의인 인감  1통.

1. 위 동의인

주 소 :

성 명 :             (인)